Anfrageformular

Angaben der zu betreuenden Person

Titel

Geburtsdatum der zu betreuenden Person

Jahr -- 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 . Monat -- Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember . Tag -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  

Vorname, Nachname der zu betreuenden Person

Strasse, Hausnummer der zu betreuenden Person

PLZ Ort der zu betreuenden Person

E-Mail Adresse der zu betreuenden Person

Telefon Unter der die zu betreuende Person am besten erreichbar ist.

Sachwalterschaft Bitte um Kontaktangabe sofern eine Sachwalterschaft vorhanden?

Angaben über den Zustand der/den betreuungsbedürftigen Person/-en

Weitere Informationen zu der betreuungsbedürftigen Person

Demenz

Inkontinenz

PEG-Sonde

DauerKatether

Stoma

Decubitus

Alkoholabusus

Raucher

KPV vor Ort

MoHi vor Ort

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Wohnung

Haus

Wenn Wohnung, welches Stockwerk?

Angaben zur Wohnsituation Folgende Wohnsituation ist bei der zu betreuenden Person vorhanden

Möbliertes Zimmer für die Betreuungsperson

Lift

Garten

Haustiere

Erreichbarkeit Bahn/Bus gegeben

Welches Haustier/e? Falls Haustiere vorhanden

Wieviele Personen leben insgesamt im Haushalt davon sind betreuungsbedürftig:

Entfernung zur nächsten Haltestelle des ÖPNV (Meter od. Fußminuten)

Entfernung zur nächsten größeren Stadt/Gemeinde

Anforderung an die Betreuungsperson

24H-Betreuung

Stundenweise Betreuung

Betreuungsbedarf (auch) in der Nacht

Führerschein/Fahrpraxis in Österreich

Raucher/-in unerwünscht

Haushaltsführung (Wäsche, Einkaufen,...)

Körperpflege

Ernährung/Kochen (Mahlzeiten,...)

Inkontinenzversorgung

Gesellschafterfunktion

Med. Betreuung/Pflege

Leichte Gartenarbeiten

Geschlecht der Betreuungsperson

weiblich

männlich

unwichtig

Alter der Betreuungsperson

20-30

30-40

40-50

50+

unwichtig

Gewünschter Beginn der Betreuung

Jahr -- 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 . Monat -- Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember . Tag -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  

Ausstattung in der Wohnung Folgende Hilfsmittel sind erwünscht:

Pflegebett

Leibstuhl

Treppenlift

Badelift

O2-Flasche

O2-Konzentrator

Sonstige Hilfsmittel

Art der Betreuung:

Kurz- / Übergangsvertretung

Urlaubsvertretung

mittel- / langfristige Betreuung

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